La lobotomía

En diciembre de mil novecientos cuarenta y nueve, en Estocolmo, un neurocirujano sueco se puso en pie para explicar por qué una operación del cerebro merecía el Premio Nobel de Medicina. Habló del sufrimiento de los enfermos, habló de lo peligrosos que podían llegar a ser para la gente que vivía con ellos, y luego dio un argumento práctico, de los que se dan en una reunión de hospital: que después de operado, el paciente podía quedarse en una sala tranquila, y que eso simplificaba mucho el trabajo de las enfermeras. La operación era la lobotomía.

Se la hicieron a decenas de miles de personas, y durante quince años casi todo el que tenía voz en el asunto dijo que funcionaba. Lo dijeron los médicos que la hacían, los maridos que se llevaban a casa a sus mujeres operadas, las enfermeras de las salas, los directores de los manicomios y el comité del Nobel. Hubo una sola persona a la que casi nunca se le preguntó, y era la que estaba en la camilla.

Hoy te cuento la historia de la lobotomía entera, desde la idea hasta el último paciente. Se suele contar con un picahielos y un médico loco, y esa versión tiene un problema, que si todos eran unos monstruos no hay manera de explicar cómo aquello llegó a un Nobel. La mayoría no lo eran. La lobotomía parecía una buena idea, y para entender por qué hay que preguntarse a quién se lo parecía. Por el camino van a pasar un político portugués con las manos deformadas por la gota, una ama de casa de Kansas que la víspera quiso echarse atrás, la hermana de un futuro presidente, un neurólogo que hacía lobotomías con las dos manos a la vez y un niño de doce años que, ya mayor, fue a leer lo que su médico había escrito de él.

Una nota antes de empezar. Lo que sabemos lo escribieron, sobre todo, los propios médicos, en sus artículos, en sus cartas y en las fichas clínicas de uno de ellos, que se conservan en una universidad de Washington. A eso se suma el archivo del Nobel, que guarda en secreto durante cincuenta años quién propuso a quién, y unas cuantas familias que hablaron décadas después.

El manicomio de los años treinta

Para entender a aquellos médicos hay que entrar primero en el sitio donde trabajaban. Un manicomio de los años treinta era un edificio enorme, casi siempre lleno por encima de su capacidad, donde a los enfermos agitados se les ataba o se les metía durante días enteros en bañeras de agua, y donde los calmantes que había dormían a la gente sin curarle nada. En Estados Unidos entraban muchos más de los que salían. En mil novecientos cuarenta y tres hubo unos cien mil ingresos y unas sesenta y siete mil altas, y pocos años después casi la mitad de las camas de los hospitales públicos del país eran camas psiquiátricas.

Y quedarse dentro mataba. Con estancias de quince años, la tuberculosis y las infecciones se llevaban a entre uno de cada seis y uno de cada cuatro internos, según el diagnóstico. Así que, para un médico de entonces, darle el alta a un enfermo así era también sacarlo vivo de allí, y cualquier tratamiento que lo consiguiera tenía mucho ganado antes de empezar.

Lo que había para intentarlo era igual de bruto. A los enfermos de sífilis cerebral se les contagiaba la malaria a propósito, para que la fiebre matara al microbio, y eso había ganado un Nobel en mil novecientos veintisiete. A otros se les provocaba un coma con insulina o se les hacía convulsionar, primero con un fármaco y, desde mil novecientos treinta y ocho, con electricidad. Faltaban todavía casi veinte años para el primer medicamento capaz de calmar una psicosis. Probaban cosas así porque no tenían otras, y en ese vacío un neurólogo portugués de sesenta años llegó a la conclusión de que el problema estaba en unas fibras concretas del cerebro, y de que se podían cortar.

Egas Moniz

Se llamaba António Egas Moniz, y tenía detrás una carrera política entera. Había sido embajador en Madrid y ministro de Exteriores, y presidió la delegación de Portugal en la conferencia de paz de París. Como médico tenía un mérito bastante mayor. En mil novecientos veintisiete había conseguido ver por primera vez las arterias del cerebro de una persona viva, inyectando un contraste en las del cuello y haciendo una radiografía en el momento justo. Esa prueba, la angiografía, se sigue usando hoy en hospitales de todo el mundo, y por ella lo propusieron al Nobel en dos convocatorias distintas. No se lo dieron.

Había un detalle que pesó en todo lo que vino después. Moniz tenía gota, y la gota le había deformado las manos hasta el punto de que no podía operar. Las manos las ponía un neurocirujano joven, Almeida Lima, que con los años se describía a sí mismo como un instrumento manejado por el maestro.

Lisboa, 1935: los veinte primeros

En el verano de mil novecientos treinta y cinco, en un congreso de neurología en Londres, dos investigadores de Yale presentaron a dos chimpancés, Becky y Lucy. A Becky le habían quitado los lóbulos frontales, la parte del cerebro que queda detrás de la frente, y había dejado de tener las rabietas que antes le daban durante los experimentos. Cuenta la tradición que Moniz se levantó y preguntó si eso podría hacerse con personas. Él escribió después que no recordaba haber hecho esa pregunta, y en el libro donde presentó su operación no cita a los chimpancés, sino a un paciente americano al que un cirujano había extirpado los dos lóbulos frontales.

El doce de noviembre de mil novecientos treinta y cinco, poco más de tres meses después de Londres, llevaron al hospital de Santa Marta, en Lisboa, a una mujer de sesenta y tantos años que venía del manicomio Bombarda, con una melancolía profunda, angustia, insomnio e ideas de que la perseguían. La durmieron con anestesia general. Almeida Lima le abrió dos agujeros pequeños, uno a cada lado del cráneo, y a través de ellos le inyectó alcohol puro en la sustancia blanca del lóbulo frontal, que es por donde corren los cables que unen esa zona con el resto del cerebro. El alcohol mataba el tejido donde caía. Más adelante cambiaron el alcohol por un instrumento hecho a propósito, el leucótomo, una cánula fina que se metía en el cerebro y dejaba salir por la punta un asa de alambre. Se giraba, y el asa cortaba un pequeño círculo de fibras. Se repetía en varios puntos de cada lado.

En unos tres meses operaron a veinte personas, y el tres de marzo de mil novecientos treinta y seis Moniz presentó los resultados en París, menos de cuatro semanas después de la última operación. Siete curados, siete mejorados, seis igual, ninguno peor y ningún muerto. Entre los que tenían esquizofrenia no se había curado nadie, pero en conjunto eran unas cifras que cualquier psiquiatra de la época habría querido firmar. Un año después, Moniz la describía como una operación sencilla y siempre segura.

Esas etiquetas las puso un psiquiatra joven, Barahona Fernandes, discípulo de Moniz, que examinó a los veinte por encargo de su maestro, y las revisiones finales se hicieron a los pocos días o semanas de la operación. Los efectos que aparecieron, fiebre, vómitos, incontinencia, apatía, desorientación, se dieron por pasajeros, y Moniz aseguró que ninguno había perdido memoria ni inteligencia, cosa que nadie sabe muy bien cómo pudo comprobar en tan poco tiempo. En aquella habitación nadie tenía motivos para buscar lo que la operación se había llevado, y con unas semanas de seguimiento tampoco había tiempo de encontrarlo.

Freeman y Watts

El libro de Moniz llegó a Washington, a la mesa de un neurólogo y psiquiatra que llevaba años buscando el origen físico de la locura en las autopsias, Walter Freeman. Freeman no era cirujano, así que se asoció con uno, James Watts. El catorce de septiembre de mil novecientos treinta y seis operaron a la primera paciente de Estados Unidos, Alice Hammatt, una ama de casa de sesenta y tres años de Topeka, en Kansas, con una depresión muy agitada.

La noche antes, Alice quiso echarse atrás, porque le habían dicho que iban a raparle la cabeza y no quería, y Freeman le aseguró que no se la raparían. Al día siguiente seguía resistiéndose, y la operaron igual. Al despertar dijo que se sentía feliz. A los seis días le costaba hablar, no sabía bien dónde estaba y volvía a estar agitada. Aun así volvió a su casa, y Freeman lo contó como un éxito.

Volver a casa sería desde entonces su vara de medir. En su primer artículo, Freeman y Watts recogieron lo que decía el marido de una de sus seis primeras pacientes, que su mujer estaba más normal de lo que había estado nunca. Ella, por su parte, se quejaba de que había perdido la espontaneidad. Los dos médicos no lo escondieron, y escribieron que todo paciente pierde algo con esta operación, algo de espontaneidad, algo de chispa.

Cambiaron el nombre a lobotomía y se hicieron famosos deprisa. La prensa de Washington escribió que parecía increíble que una pena sin control pudiera convertirse en resignación normal con una barrena y un cuchillo. Casi todas sus pacientes eran mujeres, tres de cada cuatro hacia mil novecientos cuarenta y dos, y una de ellas llegó a finales de mil novecientos cuarenta y uno con un apellido que pesaba mucho.

Rosemary Kennedy

Rosemary Kennedy tenía veintitrés años. Era hija de Joseph Kennedy, un hombre rico y con aspiraciones políticas, y hermana de un chico que veinte años después sería presidente de Estados Unidos. Desde pequeña había ido más despacio que sus hermanos en casi todo, y de mayor tenía crisis de angustia y de agitación, quizá también ataques epilépticos. La operación la decidió su padre. Lo que pasó en el quirófano lo contó Watts a un periodista unos cincuenta años después, y es su versión, la única que hay. Según él, Rosemary estaba despierta, le pedían que rezara, que cantara o que contara hacia atrás, y ellos iban cortando y calculando hasta dónde seguir por cómo respondía. Pararon cuando dejó de responder con sentido.

Rosemary no volvió a ser capaz de valerse sola y perdió casi todo el habla. Desde mil novecientos cuarenta y ocho vivió en una residencia religiosa para personas con discapacidad en Wisconsin, en una casa que construyeron para ella, y según el biógrafo de su padre no consta que nadie de la familia fuera a verla en unos diez años. Murió en dos mil cinco, con ochenta y seis años.

El picahielos: la lobotomía transorbital

Freeman sacó de los fracasos la conclusión contraria a la que cabría esperar. Pensó que el problema era el procedimiento, que necesitaba un neurocirujano y un quirófano, y que así nunca llegaría a los cientos de miles de enfermos encerrados en los grandes hospitales públicos, donde no había ni una cosa ni otra. Leyó que un psiquiatra italiano, Fiamberti, entraba en el cerebro a través de la órbita del ojo, sin tocar el cráneo, y lo adaptó a su manera.

El diecisiete de enero de mil novecientos cuarenta y seis, en su consulta de Washington, Freeman dejó inconsciente con un aparato de electroshock a una ama de casa de veintinueve años, Ellen Ionesco. Su hija estaba allí. Freeman apoyó una punta de metal por encima del ojo, entre el párpado y el hueso, y con un golpe de mazo la hizo atravesar la lámina fina que separa la órbita del cerebro. La movió de un lado a otro para cortar, la sacó, e hizo lo mismo por el otro ojo. Tardó menos de diez minutos y no dejó cicatrices, solo dos ojos morados. Según su biógrafo, en esas primeras operaciones el instrumento fue un picahielos de la cocina de su casa. Después pasó a instrumentos fabricados a propósito.

Aquella mujer tenía riesgo de quitarse la vida, y casi sesenta años después su hija lo resumía así. Después de la lobotomía no hubo nada. Paró de golpe. Era solo paz. Para esa familia funcionó, y puede que funcionara de verdad. Ella misma, con ochenta y ocho años, dijo de Freeman que había sido un gran hombre, aunque reconoció que apenas se acordaba de él, ni siquiera de su cara.

Watts no lo aguantó. Le parecía una barbaridad hacer aquello en una consulta, sin quirófano ni esterilidad, y un día se encontró a Freeman con un paciente dormido y el picahielos clavado en la órbita, y Freeman le pidió que se lo sujetara mientras él sacaba una foto. Se separaron. El hospital le recordó a Freeman que no era cirujano y que, si quería operar, tendría que pedir permiso para hacerlo. Freeman se llevó su técnica a otra parte.

De hospital en hospital

Recorrió los hospitales públicos de medio país como quien sale de gira. Hacía lobotomías con las dos manos a la vez, un instrumento en cada ojo, y en una ocasión operó a veinticinco mujeres en un solo día. En el verano de mil novecientos cincuenta y dos, en Virginia Occidental, hizo doscientas veintiocho en doce días. El artículo que publicó después en una de las grandes revistas médicas del país medía el éxito con un número, ochenta y cinco operados fuera del hospital al cabo de un año. Los comparaba con doscientos pacientes que no se habían operado, y explicaba que no se habían operado porque su familia se había negado, de modo que, en un grupo y en el otro, quien decidía era la familia.

Por las mismas fechas, Freeman le explicó a la revista Time qué consideraba un buen resultado. Que el paciente no solo estuviera fuera del hospital, sino ocupado en algo útil, ganándose la vida, yendo a la escuela o llevando la casa. Con ese criterio lo conseguía en casi la mitad de sus enfermos, y la mortalidad de la operación, según la serie y el año, iba de menos de uno a más de siete de cada cien. Al menos uno de cada diez operados acabó, además, con epilepsia.

Los que convivían con ellos describían otra cosa. Un médico americano escribió en mil novecientos cuarenta y nueve que las enfermeras y los doctores los describían, una y otra vez, como apagados, apáticos, sin iniciativa, plácidos y dóciles. En Suecia, un psiquiatra recogió lo que le dijo la madre de una paciente. Es mi hija y, sin embargo, es otra persona. Está conmigo en cuerpo, pero su alma de algún modo se ha perdido. Décadas más tarde, los historiadores que revisaron las fichas de un manicomio sueco y de otro de California llegaron a la misma conclusión por separado. Muchas de aquellas operaciones se habían indicado para poner orden en las salas agitadas, más en beneficio del hospital que del enfermo.

Solo en Estados Unidos se hicieron en total entre cuarenta y cincuenta mil lobotomías, la mayoría entre mil novecientos cuarenta y nueve y mil novecientos cincuenta y dos, y en Europa, decenas de miles más. El Nobel llegó justo al principio de esos años.

El Nobel de 1949

El veintisiete de octubre de mil novecientos cuarenta y nueve, el Instituto Karolinska anunció medio Premio Nobel de Medicina para Egas Moniz, por el valor terapéutico de la leucotomía en ciertas psicosis. Moniz, que ya tenía setenta y cinco años, no fue a Estocolmo a recogerlo. Cincuenta años después se abrió el archivo, y en él se puede leer quién lo había propuesto aquel año. Nueve médicos, de São Paulo, de Lisboa y de Copenhague. Entre las firmas de Lisboa está la de Barahona Fernandes, el discípulo que había examinado a los veinte primeros pacientes por encargo del maestro. El primer juez de la operación fue también uno de los que pidieron el premio.

En el discurso de Estocolmo, el neurocirujano Olivecrona no escondió ninguno de los argumentos. Habló del gran sufrimiento de aquellos enfermos, que era real, de que a menudo eran peligrosos para los que tenían alrededor, y de la sala tranquila. Contó que un enfermo con dolores, después de operado, seguía sintiendo el dolor pero ya no le importaba. Y reconoció que la operación cambiaba la personalidad, aunque en personas tan inválidas, dijo, eso podía tener poca importancia.

El declive

Ya en mil novecientos cuarenta y ocho y cuarenta y nueve hubo psiquiatras en Suecia y en Alemania que escribieron que la operación destruía la personalidad para siempre, y en diciembre de mil novecientos cincuenta la Unión Soviética la prohibió. El decreto la declaraba contraria a la teoría de Pávlov, y llegó en plena purga contra la medicina occidental y contra varios psiquiatras judíos, así que tampoco allí fue una decisión limpia. El golpe más fuerte vino de un fármaco. La clorpromazina era una molécula que un cirujano militar francés, Laborit, había probado en la anestesia, y en mil novecientos cincuenta y dos, en el hospital de Santa Ana de París, dos psiquiatras, Delay y Deniker, comprobaron que calmaba a los enfermos psicóticos sin tocarles el cerebro, con un tratamiento que además se podía retirar. A Estados Unidos llegó en mil novecientos cincuenta y cuatro, y a partir de ahí las lobotomías cayeron en picado.

Freeman siguió. En febrero de mil novecientos sesenta y siete, en un hospital de Berkeley, en California, operó por tercera vez a la misma paciente, Helen Mortensen, y ella murió a los pocos días de una hemorragia en el cerebro. El hospital le prohibió volver a operar allí, aunque conservó la licencia de médico. En sus últimos años recorrió el país en una autocaravana visitando a antiguos pacientes, buscando la prueba de que la operación les había cambiado la vida a mejor. Lo de llamarla lobotomóvil se le ocurrió a un escritor diez años después de su muerte. Murió en mil novecientos setenta y dos. Entre todas sus fichas había una de un niño.

Howard Dully, doce años

Se llamaba Howard Dully y tenía doce años. Vivía en California con su padre y con su madrastra, y fue ella la que empezó a ir a la consulta de Freeman a contarle cómo era el niño. Freeman lo apuntaba todo. Que no reaccionaba ni al cariño ni al castigo. Que encendía la luz de su cuarto a pleno sol. Otros médicos que lo habían visto le habían dicho al padre que allí no pasaba nada, que era un niño normal. El treinta de noviembre de mil novecientos sesenta, Freeman escribió que la familia debería plantearse cambiar la personalidad de Howard mediante una lobotomía transorbital. Tres días después, anotó que les había sugerido no decirle nada al niño.

Lo operaron el dieciséis de diciembre, en un hospital de San José. Hay una foto de ese momento. El cuatro de enero, Freeman escribió en la ficha cómo había ido. Le conté a Howard lo que le había hecho, y lo encajó sin inmutarse. Se queda sentado, tranquilo, sonriendo casi todo el rato y sin aportar nada. Tranquilo. Es la misma promesa de la sala de Estocolmo, cumplida en un niño de doce años.

Howard pasó más de cuarenta años sin saber del todo qué le habían hecho ni por qué. Ya pasados los cincuenta, fue a buscar su expediente al archivo donde se guardan los papeles de Freeman, en Washington, y leyó esas fichas. Su padre, ya anciano, le reconoció que lo habían manipulado, que lo había convencido ella y lo había convencido Freeman. En la radio, Howard dijo una frase que en esta historia casi nunca se había oído en boca de un operado. Nunca sabré lo que perdí en esos diez minutos con el doctor Freeman y su picahielos.

El Nobel que no se retira

Ese mismo año, dos mil cinco, una bibliotecaria médica de Nueva York, Christine Johnson, cuya abuela había sido lobotomizada, pidió a la Fundación Nobel que retirara el premio de Moniz. El director de la Fundación respondió que no había ninguna posibilidad de hacerlo, y tenía razón en lo formal, porque los estatutos no admiten recurso contra un premio ya concedido y no se ha retirado nunca ninguno. En la web oficial del Nobel sigue colgado un artículo de mil novecientos noventa y ocho, escrito por un psiquiatra sueco, que dice que no hay duda de que Moniz mereció el premio, y que la leucotomía consiguió al menos hacer la vida más llevadera a los pacientes y a su entorno.

Hay historiadores serios que lo defienden, y algo de razón tienen. Moniz era un neurólogo brillante que tenía delante un problema sin solución y una técnica que, mirada con las herramientas de mil novecientos treinta y seis, parecía dar resultado. Su error fue de método. Lo que pasa es que el método era precisamente decidir quién contestaba a la pregunta de si había funcionado, y en casi todos los pasos de esta historia contestó alguien que no era el operado.

La cirugía psiquiátrica hoy

La cirugía psiquiátrica no ha desaparecido. Hoy se hace muy de vez en cuando, en casos graves de obsesiones o de depresión que no han respondido a nada, con lesiones milimétricas o con electrodos que estimulan una zona del cerebro y se pueden apagar. Se mide, eso sí, de otra manera. El primer ensayo en el que se comparó una de estas operaciones con una operación simulada, sin que ni el paciente ni el que lo evaluaba supieran a quién le habían hecho cuál, se publicó en dos mil catorce, setenta y nueve años después de la mujer del manicomio Bombarda. Eran dieciséis enfermos con un trastorno obsesivo grave. Mejoraron tres de los ocho que recibieron la operación real, y ninguno de los ocho de la simulación.

Otros ensayos han salido mal, y también enseñan. En dos de estimulación cerebral para la depresión mejoraron más o menos uno de cada cinco pacientes con el aparato encendido y uno de cada seis o siete con el aparato apagado, sin que nadie supiera cuál era cuál, y la diferencia no daba para recomendarlo. En mil novecientos cuarenta y nueve, sin un grupo con el aparato apagado, toda esa mejoría se habría sumado a la cuenta de la operación.

Yo miro angiografías casi todas las semanas, la técnica que abrió Moniz, la buena, aunque las arterias que miro yo casi nunca son las del cerebro. Un contraste que se inyecta en una arteria y te enseña por dentro si está abierta o cerrada. Es también una imagen que engaña con facilidad. He visto controles preciosos, la arteria limpia de arriba abajo, en pacientes que en la consulta me decían que andaban igual que antes, y he visto lo contrario. La imagen la mido yo. Si la operación ha servido, me lo dice el paciente cuando le pregunto hasta dónde llega andando sin tener que pararse.

A los médicos de hoy nos sigue tentando medir lo que se mide fácil, la imagen limpia, el alta, la sala que no da guerra. Para eso existen los ensayos con un grupo simulado y las escalas que se rellenan preguntando al enfermo, y para eso, antes de operar, se comprueba que quien firma el consentimiento entiende lo que firma. Son lentos y caros.

Cuando por fin se preguntó a los operados, casi todas las lobotomías estaban ya hechas, y en muchos casos la pregunta la hicieron ellos mismos, cuando pudieron, como Howard en aquel archivo, leyendo lo que otros habían decidido por él. Hoy, antes de tocarle el cerebro a alguien, se le pregunta a él. Llegamos a eso tarde, y el retraso lo pagaron decenas de miles de personas a las que se dio por curadas porque estaban tranquilas.

La historia contraria, la de un médico al que nadie creyó aunque tenía razón, es la de Semmelweis y las madres de Viena que preferían parir en la calle.